Medikationsfehler

Definition

Ein Medikationsfehler bezeichnet die Unterlassung oder eine unbeabsichtigte Handlung im Zusammenhang mit einem Arzneimittel im Rahmen einer Behandlung. Dies kann zu einem Risiko oder einem unerwünschten Ereignis (Nebenwirkungen) für den Patienten führen. Dabei handelt es sich meist um Fehler bei der Verschreibung, Ausgabe, Lagerung, Vorbereitung oder Verabreichung von Arzneimitteln. Man spricht von:

• einem nachweislichen Medikationsfehler, wenn ein Fehler effektiv aufgetreten ist;
• einem verhinderten Medikationsfehler, wenn der Fehler vor der Verabreichung des Produkts an den Patienten abgefangen werden konnte;
• einem „potenziellen Fehler“ oder einem „Fehlerrisiko“, wenn aufgrund einer Beobachtung eine potenzielle Gefahr für den Patienten identifiziert werden konnte (beispielsweise ähnliche Verpackungen oder Bezeichnungen von Arzneimitteln).

Beispiele für Medikationsfehler

Es werden 4 große Kategorien von Medikationsfehlern unterschieden:

• falsches Medikament;
• falsche Dosierung (einschließlich Dosis, Formulierung und Menge);
• falsche Darreichungsform;
• falscher Patient.

Beispiel: Verwechseln von 2 Arzneimittel, Irrtum bei der Darreichungsform des Arzneimittels, Einnahme einer zu hohen Dosis, unbeabsichtigte Einnahme eines Arzneimittels durch Verschlucken (beispielsweise durch ein Kind) usw.

Warum sollte ein Medikationsfehler oder das Risiko eines Medikationsfehlers gemeldet werden?

Medikationsfehler können mitunter zu schweren Nebenwirkungen führen.

Die Meldung eines nachweislichen oder verhinderten Medikationsfehlers oder eines Fehlerrisikos ist nützlich, um die Ursache des Fehlers zu beurteilen und entsprechende Maßnahmen umzusetzen, um potenziellen Situationen, bei welchen sich ein solcher Fehler wiederholen könnte, vorzubeugen. Diese Maßnahmen sind vielfältig und hängen von der Art des Fehlers ab.

Man spricht in diesem Zusammenhang von „Barrieremaßnahmen“ (beispielsweise: Anpassung der Verpackung oder Kennzeichnung, besondere Aufbewahrung, Beschränkungen der Verschreibung und Verabreichung usw.) sowie von „Korrekturmaßnahmen“ (beispielsweise: Ersatz oder Rücknahme eines Arzneimittels, besondere Weiterbildung einer oder mehrerer Kategorien von Personal usw.)

Auf der Grundlage der Ursachenanalyse eines Fehlers können alle Faktoren herausgefiltert werden, die zum Auftreten dieses Fehlers oder des Fehlerrisikos geführt haben. Die Identifizierung von beitragenden Faktoren ermöglicht die Erarbeitung geeigneter Maßnahmen je nach Situation.

Wer erhält Ihre Meldungen von Medikationsfehlern und wie erfolgt eine Meldung?

Die Abteilung Pharmazie und Medikamente ist Ihr Ansprechpartner für die Meldung von Medikationsfehlern mit oder ohne den damit verbundenen Nebenwirkung(en).

Nachweisliche oder potenzielle Medikationsfehler sowie Fehlerrisiken können per E-Mail über pharmacovigilance@ms.etat.lu oder per Mail an crpv@chru-nancy.fr gemeldet werden.