Erreurs médicamenteuses

Définition

Une erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation d’un acte non intentionnel impliquant un médicament durant le processus de soins. Elle peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient. Il s’agit le plus souvent d’erreurs dans la prescription, la délivrance, le stockage, la préparation et l'administration du médicament. On parle :

• D’erreur médicamenteuse avérée lorsque l’erreur s’est produite.
• D’erreur médicamenteuse interceptée lorsqu’elle est interceptée avant l’administration du produit au patient.
• D’« erreur potentielle » ou de « risque d’erreur » lorsqu’une observation a permis d'identifier un danger potentiel pour le patient (p.ex. conditionnement ou dénomination similaires de médicaments)

Exemples d’erreurs médicamenteuses

On distingue 4 grandes catégories d’erreurs médicamenteuses :

• Mauvais medicament
• Mauvais dosage (dont dose, formulation, quantité)
• Mauvaise voie d’administration
• Mauvais patient

Par exemple : confondre deux médicaments, se tromper de voie d’administration, prendre une dose trop importante, ingérer un médicament par inadvertance (p.ex. un enfant), ...

Pourquoi déclarer une erreur médicamenteuse ou un risque d’erreur médicamenteuse ?

Ces erreurs médicamenteuses peuvent provoquer des effets indésirables parfois graves.

Le fait de déclarer une erreur avérée, une erreur interceptée ou un risque d’erreur est utile afin d’évaluer la cause de l’erreur et de mettre en place des mesures qui limiteront les occasions au cours desquelles elle risque de se (re)produire. Ces mesures sont variées et dépendent de la nature de l’erreur.

On parle alors de « mesures barrières » (p.ex: adaptation de l’emballage ou de l’étiquetage, rangement spécifique, restrictions de prescriptions ou d’administration…) et de « mesures correctives » (ex: remplacement ou retrait d’un médicament, formation spécifique d’une ou de plusieurs catégories de personnels…)

L’analyse des causes d’une erreur permet de mettre en évidence tous les facteurs qui ont contribué à la survenue de cette erreur ou de ce risque d’erreur. L’identification des facteurs contributifs permet de proposer des mesures adaptées à la situation.

Qui reçoit vos déclarations d’erreur médicamenteuse et comment déclarer?

La Division de la pharmacie et des médicaments est destinataire des erreurs médicamenteuses avec ou sans effet(s) indésirable(s) associé(s).

Les erreurs médicamenteuses, avérées ou potentielles, ainsi que les risques d’erreur peuvent être notifiées via pharmacovigilance@ms.etat.lu ou crpv@chru-nancy.fr .