Droit à un dossier patient soigneusement tenu à jour

La loi désigne par « dossier patient » l’ensemble des documents contenant les données, les évaluations et les informations de toute nature concernant l’état de santé d’un patient et son évolution au cours du traitement, indépendamment de la nature de leur support.

Il peut s’agir d’un dossier tenu sous une forme électronique ou d’un dossier au format papier. Le dossier peut aussi être tenu de façon plus ou moins structuré, en fonction du contexte dans lequel exerce le professionnel de santé.

Dans certains cas, plusieurs prestataires de soins de santé ont recours à un dossier utilisé de façon commune. En particulier, en établissement hospitalier, le dossier individuel du patient hospitalier doit comporter les 3 volets sur l’ensemble de sa prise en charge hospitalière :

• le volet médical,
• le volet de soins,
• le voler d’administratif.

Le professionnel de santé y inscrit ou verse les informations médicales, les soins de santé données au patient et les résultats obtenus comme par exemple les résultats de biologie et le compte-rendu d’une intervention.

Le dossier patient retrace ainsi de manière chronologique l’état de santé du patient et son évolution au cours de sa prise en charge.

En fonction de ses attributions, chaque professionnel de santé intervenant dans la prise en charge hospitalière est responsable de ses instructions, ses prescriptions et ses prestations, ainsi que toutes autres informations pertinentes pour la sécurité et l’évolution de l’état de santé du patient. Par exemple, le médecin est responsable pour le volet médical et les soignants pour le volet soins.

La loi prévoit que le dossier patient doit être soigneusement tenu à jour par les prestataires de soins de santé et conservé pendant 10 ans au moins à partir de la date de la fin de la prise en charge.

Pendant le délai de garde de 10 ans, ni le patient, ni le professionnel de santé, ne peuvent effectuer le retrait d’éléments pertinents pour la tenue du dossier patient. Néanmoins, une inscription inexacte ou incomplète peut être rectifiée sous la responsabilité du professionnel de santé. Elle doit être réversible et documentée.

Le patient peut demander au professionnel de santé d’ajouter des informations ou des documents dans son dossier patient, par exemple pour y consigner ses souhaits en fin de vie, le nom de sa personne de confiance,…

Il peut aussi demander au prestataire de soins de santé de se faire expliquer le contenu du dossier.

Les droits d’accès au dossier patient

La loi accorde un large droit d’accès au patient, respectivement à ses représentants. Ces droits d’accès au dossier s’appliquent aussi à l’ensemble des données de santé détenues par un prestataire de soins de santé.

Consulter soi-même son dossier ou mandater un tiers

Le patient peut demander oralement ou par écrit de consulter directement son dossier. Il peut le faire seul ou en se faisant assister par un accompagnateur.

Le patient peut autoriser un tiers de consulter son dossier. Si ce tiers n’est pas un professionnel de santé qui agit dans le cadre de la relation thérapeutique avec le patient, il doit disposer d’un écrit daté et signé par le patient.

Sauf urgence médicale, le prestataire de soins de santé a 15 jours ouvrables pour présenter le dossier au patient ou à son mandataire.

Demander une copie du dossier

Le patient peut aussi demander oralement ou par écrit une copie du dossier ou de certains éléments du dossier.

Le prestataire dispose de 15 jours ouvrables pour y répondre. Il peut le cas échéant mettre à charge une contribution aux frais de copie.

La consultation du dossier par les proches du patient décédé

En cas de décès du patient, certains proches pourront consulter le dossier du patient, sauf si le patient s’est exprimé différemment par écrit de son vivant. Les proches qui pourront accéder au dossier patient sont:

• la personne de confiance désignée par le patient
• le conjoint non séparé de corps ou le partenaire légal
• les enfants majeurs
• les autres ayants droit
• toute personne qui au moment du décès a vécu avec le patient en communauté de vie.

L’accès au dossier leur permet :

• d’obtenir des informations sur les causes de la mort,
• de défendre la mémoire du défunt,
• de faire valoir leurs droits légitimes.

Les parents ou toute autre personne investie de l’autorité parentale peuvent toujours accéder au dossier d’un patient mineur décédé.

Les exceptions aux droits d’accès au dossier patient

Les annotations personnelles

Le professionnel de santé peut ne pas communiquer ses annotations personnelles. Elles sont des annotations à usage personnel au dossier patient. Elles reflètent les points de réflexions du professionnel de santé, ses impressions ou considérations. Les annotations personnelles peuvent ne pas être divulguées au patient, pour autant qu’elles n’intéressent ni les soins, ni la continuité des soins.

Les données concernant les tiers

Le professionnel de santé ne communique pas les données concernant des tiers. Les données à caractère personnel concernant un tiers ne sont généralement pas révélées pour préserver la confidentialité de ce dernier.

L’exception thérapeutique

Le médecin a le droit de ne pas informer le patient sur son état de santé si cela risque de nuire gravement à la santé du patient. Dans ce cas, ces informations ne seront pas communiquées directement au patient. Ces informations restent consultables par un autre médecin du patient.

Il s’agit d’une mesure temporaire. Dès que ces informations ne risquent plus de nuire gravement, l’exception est levée.

Une consultation d’annonce peut être exigée lorsque la révélation directe de certains éléments du dossier patient peut faire courir un risque au patient. La première consultation de ces éléments du dossier par le patient n’est alors possible qu’en cas de présence d’un professionnel de santé en mesure de conseiller le patient dans la prise de connaissance de ces informations.

L’accès aux données relatives à sa santé peut cependant se faire en dehors de la présence du patient par un professionnel de santé en mesure de conseiller le patient dans la prise de connaissance de ces informations.