Formulaire de notification d’interruption de la mise sur le marché de médicament

Adresse électronique de notification : infoshortages@ms.etat.lu

MEDICAMENT
Numéro national	Click or tap here to enter text.
Dénomination	Click or tap here to enter text.
Code ATC	A01AA01 - SODIUM FLUORURE
Dosage	Click or tap here to enter text.
Forme pharmaceutique	Click or tap here to enter text.
Type et taille du conditionnement	Click or tap here to enter text.
Pays de provenance	Click or tap here to enter text.
☐Remboursement ☐Marché public
Volume de consommation	Click or tap here to enter text.
Nom	Click or tap here to enter text.
Adresse	Click or tap here to enter text.
PERSONNE RESPONSABLE	c/o TITULAIRE D’AMM / MANDATAIRE
Nom et prénom	Click or tap here to enter text.
Fonction	Click or tap here to enter text.
Tél. et Email	Click or tap here to enter text.
Raison(s)	Choose an item.
Dates	Début Click or tap to enter a date. Fin Click or tap to enter a date.
Indisponibilité précédente	Début Click or tap to enter a date. Fin Click or tap to enter a date.
CAPA
Quantité restante pour le GDL	Click or tap here to enter text.
Autres présentations disponibles	Click or tap here to enter text.
Alternative thérapeutique au GDL	Click or tap here to enter text.
Actions préventives et correctives	Click or tap here to enter text.

Disponible sous https://sante.public.lu/fr/espace-professionnel/domaines/pharmacies-et-medicaments/indisponibilite-commercialisation.html